わんちゃんの腎臓病に関しては、国際腎臓病協会（IRIS）という団体がガイドラインを定めており、慢性腎臓病の病期を4段階のステージに分類しています。本来、ガイドラインというものは、獣医師が診療の目安とするために使うものですが、ステージ分類の概念を学ぶことは飼い主さんにとっても利益になるでしょう。このページでは、IRISの慢性腎臓病診断ガイドラインにおけるステージ分類について解説します。
目次
ステージ分類の目的とは？
慢性腎臓病をステージに分類することの目的はなんなのでしょうか？１つの目的は、適切な治療法を選択するためです。IRISのガイドラインでは、各ステージにおける適切な治療法が科学的な証拠（＝エビデンス）をもとにまとめられています。ガイドラインに従うことで腎臓病が専門ではない獣医師であっても、それぞれの病期に応じた適切な治療を行うことが容易になるのです。
ただし、ガイドラインは絶対に従うべきルールというわけではなく、自動的に治療方針を決めてくれるものでもありません。個々の患者さんの状態や、飼い主さんの事情はそれぞれに異なっています。治療方針は飼い主さんと獣医師とが相談しながら、総合的に判断して決定していく必要があります。ガイドラインはそのための一つの目安と考えましょう。
ステージ分類の基準値
IRISの慢性腎臓病ガイドラインでは、クレアチニンとSDMAの数値によってステージが区分されています。
血液検査で出てきた数値を、決まった基準に当てはめるだけなので、一見するとずいぶん簡単なものに思えるかもしれません。しかし、いくつか注意しなければならないポイントがあります。
第一に、このガイドラインはあくまでも慢性腎臓病の患者さんが対象ですので、大前提として診断が正しくできていなければなりません。血液検査で腎数値が上昇する原因は慢性腎臓病に限らないため、まずその他の疾患の可能性を否定することが重要です。きちんと診断ができていないのに、血液検査の結果だけであわててステージ分類をしてしまうのはよくある間違いのパターンです。
次に、血液検査の数値はさまざまな原因で変動するため、最低でも数週間の間隔をあけて２回以上の血液検査が必要です。複数回の検査でその数値が大きく変わっていないことを確認してから評価に用いるのが原則です。特に、体調が悪いときに行った血液検査の結果は、脱水によって腎数値が上昇していることがよくあります。こうした数値をもとにステージ分類をしてしまうと、実際の腎機能よりも悪い評価をしてしまうため注意が必要です。
クレアチニンとSDMAの不一致
ステージ分類にはクレアチニンとSDMAという二つの基準があります。両者が常に一致していれば迷うことはありませんが、実際には二つの検査結果が食い違うことがしばしばあります。
最も代表的なものが筋肉量の減少によるものです。この場合、クレアチニンは実際の腎機能を反映せず、より低い数値を示します。そのため、筋肉量が少ないわんちゃんの場合はSDMAの結果のほうを採用するのが適切な場合があります。逆に、クレアチニンだけが高くなるパターンも存在しますが、この理由はよくわかっていません。他の検査結果等もふまえ総合的に判断します。
ステージ１の診断
ステージ２以上については、各ステージ毎に定められた基準値を超えたときにそのステージとして分類すればよいので比較的簡単です。しかし、ステージ１だけはクレアチニンもSDMAも基準が＂未満＂になっています。これでは腎数値が上昇していない患者さんも含まれてしまうことになります。腎数値が高くないのに、そもそもなぜ腎臓病と診断できたのか？と疑問に思うかもしれません。ステージ１の慢性腎臓病を診断する基準はいくつかあります。順番にみていきましょう。
SDMA
SDMAが持続的に正常基準値の14を超えている場合、ステージ１の慢性腎臓病と診断される可能性があります。ただし、SDMAはステージ１に相当する範囲では信頼性（再現性）が低く、後日もう一度測ってみたら正常値だった、ということが頻繁に起こります。そのため、かならず繰り返し測定をして＂持続的に＂基準を超えていることを証明しなければなりません。１回の検査で診断することはできないため注意しましょう。
クレアチニンの基準値内での増加
クレアチニンの数値が基準値の範囲で（ステージ１の範囲内で）時間とともに増加している場合、慢性腎臓病と診断される可能性があります。例えば、健康診断の血液検査でクレアチニンが年々上昇しているような場合、それが基準値の範囲内であったとしても慢性腎臓病である可能性があります。
持続性タンパク尿
尿検査で、腎臓に由来するタンパク尿が３ヶ月以上持続的に認められている場合、血液検査の結果が基準値以内でも慢性腎臓病と診断される可能性があります。タンパク尿の有無は尿タンパク-クレアチニン比（UPC）という項目で評価します。
画像検査での異常所見
レントゲン検査や超音波（エコー）検査で、腎臓の構造の異常がみつかり、３ヶ月以上持続している場合には慢性腎臓病と診断される可能性があります。例えば腎臓が小さい、表面がデコボコしている、内部構造の異常、などがあります。
ステージ分類にまつわる誤解
ここからはステージの評価に関する、よくある誤解について解説していきましょう。ここまでステージ分類の話を聞いて、どんなイメージが頭に浮かんでいるでしょうか？「４段階のステージ」という言葉で、飼い主さんが頭の中に描くイメージは、次の図ようなものかもしれません。
ヨコ軸が時間、タテ軸が残っている腎機能を表しています。これは各ステージの幅が均等で、ステージとステージの間には段差がある、＂階段＂のイメージです。しかし、実際の腎臓病の進行はこうしたものではありません。より適切なイメージを図にしてみます。
腎機能の低下は連続的に変化する曲線であり、どこにも段差はありません。ステージの境界は便宜上引かれた線にすぎません。ステージが進んだからといって何かが突然大きく変わるわけではないということを理解しましょう。
そして、各ステージの幅は均等ではありません。ステージ１が最も広く、進行するにしたがって狭くなっていきます。これは腎機能の低下は一定のスピードではなく、加速度的に起こるという事実によります。ステージ１や２では＂年＂単位で進行することなく維持できることもありますが、ステージ３や４に同じだけの時間が残されているとは考えないほうが良いでしょう。慢性腎臓病は何よりも早期発見が重要なのです。
おわりに
IRISのガイドラインは正しく理解すれば、獣医師と飼い主さんが情報を共有し、わんちゃんの治療のために協力していくために有益なものかもしれません。しかし、実際にはきちんと理解されぬまま数字だけが一人歩きして、飼い主さんを混乱に陥れているという側面もあるように思います。ガイドラインは私たちが使うべき道具であって、支配されるべきものではありません。適切に利用していきましょう。
【参考】
まず、上の図のように1個のバケツをイメージしてください。バケツの側面には上から下まで小さい穴がたくさん開いています。バケツの上にある蛇口からは水が出ていて、バケツにたまった水は横穴から流れ出ていきます。蛇口からバケツに入る水の量と、横穴から出て行く水の量が同じになると、水面は一定の高さで動かなくなります。
腎機能が低下した状態をこのモデルで表現すると、穴の一部がふさがった状態ということができます。部分的に穴がふさがると、出て行く水の量が減るため水面が上昇してきます。しかし、バケツの上の方にも穴は開いているので、水面が高くなるとともに出て行く水の量も増え、どこかでバランスがとれて水面は最初よりも高い状態で安定します。これが、腎機能が低下したことによって腎数値が上がっている状態です。
今度は水の出ている蛇口のほうを絞ってみましょう。水が入る量が減ると水面は下がりはじめますが、水面が低くなるとともに出て行く水の量も減っていきます。そして入る量と出る量が釣り合ったところで再び水面は安定します。これは、その物質が血液中に入る量が減れば、腎機能に変化がなくても腎数値は下がる、ということを意味しています。仮にこのとき水面が最初の高さに戻ったとしても、ふさがった穴が元に戻ったことを意味するわけではありません。腎臓から排泄される物質であれば、ほとんどのものにこのバケツモデルの考え方を適用することができます。
それでは、ここからは具体的な血液検査の項目についてみていきましょう。
血液検査の結果は＂基準値＂を超えているかどうかが一つの判断基準となります。基準値（参照値）とは「健康な子であれば、だいたいこの範囲に収まりますよ」という数値のことです。しかし、＂健康な子＂のなかには筋肉の多い子もいれば少ない子もいるため、クレアチニンの基準値の範囲はかなり広くとられています。
もっと早い段階で腎機能の低下を発見するためにはどうすればよいのでしょうか？一つの方法として検査結果を＂基準値＂と比較するのではなく、＂過去の自分＂と比較する方法があります。例えば、あるわんちゃんの１歳の頃のクレアチニンが0.6mg/dlで、シニアになってから検査をしてみたら1.2mg/dlだったとします。1.2は基準値の範囲内ですから腎機能は問題ないと言えるでしょうか？実は、このわんちゃんの腎機能はすでに約50%失われている可能性があります。クレアチニンの数値が２倍になると腎機能は半分になっていると考えられるからです。
心臓病やがん、そして腎臓病などの慢性疾患では、カケシア（悪液質）と呼ばれる、病的な筋肉量の減少が起こることがあります。また、病的な理由でなくても加齢によって筋肉量は減少します（サルコペニア）。筋肉量の減少が著しい場合には、クレアチニン値が時間とともに減少することも起こりえます。これはバケツに注ぐ水の量が減ったために水面が下がっただけに過ぎません。腎機能が回復したわけではないため、誤解しないようにしましょう。筋肉量が少ないわんちゃんの場合、クレアチニンの数値は実際の腎機能を反映していない可能性があることに注意しなければなりません。
当サイトはわんちゃんの慢性腎臓病についての情報提供を目的としています。もしも、わんちゃんの抱えている問題が慢性腎臓病ではなかった場合、当サイトに記載されている情報は、ほとんど見当違いなものになってしまうでしょう。このページでは、慢性腎臓病の診断の基本的な考え方について解説していきます。
慢性腎臓病は多くの場合、血液検査の数値をもとに診断されます。血中尿素窒素（BUN）やクレアチニン（CRE）、SDMAなどの、いわゆる腎数値が高いときに腎臓病が疑われることになるでしょう。しかし、これらの数値が高くても、イコール慢性腎臓病ということにはなりません。慢性腎臓病以外にも様々な理由で腎数値は上昇することがあるからです。その原因は大きく３つに分類されます。
腎臓でつくられた尿が流れていく先、すなわち尿管、膀胱、尿道のいずれかに問題があって、尿を体の外に出すことができなくなると腎数値が上昇します（腎後性といいます。）主に尿路結石や腫瘍によって起こります。特に尿管の問題は、症状がわかりにくいため見逃されやすく、腎臓病と誤診されることがあるため注意が必要です。尿管のトラブルの診断のためにはレントゲン検査や超音波検査などの画像検査が必要です。
腎臓に流れ込む血液の量が減少すると、血液のろ過ができなくなるため腎数値は上昇します（これを腎前性といいます。）腎臓への血流量が減ってしまう原因として最も多いのが脱水です。水分の摂取ができなくなったり、嘔吐や下痢によっても脱水は起こるため、こうした症状を引き起こすあらゆる病気が腎数値上昇の原因になりえます。
尿路の閉塞や脱水がなく、腎臓そのものに異常があると考えられる場合は、次にその腎機能低下が＂急性＂なのか＂慢性＂なのかを判断しなければなりません。腎機能の低下が急激に起こったもののことを急性腎傷害といいます。
慢性腎臓病の定義とは「３ヶ月以上持続する腎臓の機能または構造の異常」です。機能の異常は血液検査または尿検査の異常値、構造の異常はレントゲン検査や超音波検査など画像検査での異常のことを指します。こうしたなんらかの異常を発見してから、３ヶ月後にも同じ異常が持続していることが慢性腎臓病の定義となります。すなわち、定義上は最低３ヶ月間は経過をみなければ慢性腎臓病と診断することはできないことになります。
慢性腎臓病の診断方法について見てきました。飼い主さんが診断をするわけではないので、ここに書かれていることを全て理解する必要はありません。ただ、慢性腎臓病の診断とはどのようなもので＂ない＂かは理解しておいたほうが良いでしょう。慢性腎臓病の診断のためには様々な検査が必要で、血液検査以外に最低限レントゲンまたは超音波（エコー）検査と尿検査が必須です。そして、時間をあけて繰り返しの検査が必要で、時間もかかるのが普通です。決して1回の血液検査だけで診断できるような病気ではない、ということは覚えておきましょう。
腎臓は体内の水の量をコントロールしている最も重要な臓器です。体内に水分が余計にあるときには薄い尿をたくさん排泄し、水分が少ない場合には濃縮された尿を少量排泄することによって、体内の水分量を一定に保つように働いています。この機能が低下すると、腎臓病の代表的な症状である多飲多尿（水を飲む量とおしっこの量が増える）が起こってきます。さらに病状が進行すると、いくら水を飲んでも水分の不足を補うことができず、脱水状態になってしまうこともあります。
動物は食物から栄養を摂取することによって活動のエネルギーを得ています。同時に、古くなった細胞は壊されて常に新しいものに置き換わっています。これが代謝です。代謝の結果として、老廃物が必ず生成されてしまいます。腎臓は、血液からこうした老廃物をろ過し、尿として排泄する仕事をしています。したがって、腎機能が低下すると老廃物が血液中に溜まってくるようになります。これがいわゆる尿毒素です。なお、尿毒素は単一の物質ではなく、数百種類以上存在すると言われています。
腎臓は水や老廃物の排泄器官であると同時に、ホルモンをつくる内分泌器官でもあります。腎臓でつくられる代表的なホルモンが、骨髄での赤血球の産生をうながす造血ホルモンのエリスロポイエチン（EPO）です。腎臓病ではエリスロポイエチンの不足によって貧血が見られることがよくあります。貧血は尿毒症と相まって、体調を悪化させる大きな要因となっています。
腎臓の機能を語る上では、腎臓の「構造」を無視することはできません。続いて腎臓の構造についてみてみましょう。腎臓はおなかの中、左右に１個ずつあり、よく知られた＂そら豆＂のような形をしています。大動脈から分かれた血管が直接流入し、常に大量の血液を受け入れています。
慢性腎臓病とはネフロンが少しずつ壊れて、その数が減っていく病気です。腎機能は残っているネフロンの数に比例する、と考えていいでしょう。
慢性腎臓病でネフロンが壊れてしまう原因にはどのようなものがあるのでしょうか？表に示すように様々なものが原因になり得ることがわかっています。しかし、個々の患者さんについて具体的な原因がはっきり特定されることは多くありません。これは最初にネフロンが壊れた原因がなんであっても最終的には同じ姿になってしまうという、慢性腎臓病の性質が関連しています。
